En una primera aproximación la alopecia puede clasificarse en no cicatricial y cicatricial. Las más frecuentes son las no cicatriciales, que se caracterizan por una pérdida del pelo sin una inflamación causante de cicatriz. De entre ellas, la principal es la alopecia androgenética, seguida de la alopecia areata.

El tratamiento de la alopecia debe intentar siempre atender a sus causas. La mayoría de las alopecias androgenéticas del varón, las más frecuentes, se abordan mediante minoxidil tópico en concentraciones máximas del 5 %, y finasteride oral a dosis de 1 mg al día. En la mujer, la alopecia androgenética puede adoptar un patrón similar al del varón, y en esta situación es conveniente descartar androgenización por tumores secretores de hormonas masculinas.

La alopecia areata es un proceso autoinmune causado por autoanticuerpos dirigidos contra el folículo piloso. Su patrón en claros y su inicio súbito la hace fácil de reconocer. Su tratamiento se basa en el empleo de corticoides tópicos, intralesionales u orales, o inmunosupresores. Clásicamente se ha ligado su inicio con el estrés.

No debe desdeñarse el motivo de consulta más común en el campo de las alopecias: es la alopecia estacional en el sexo femenino, un proceso relativamente frecuente que comienza al final del verano y suele tardar todo el otoño en recuperarse, con o sin tratamiento.

El estudio de una alopecia debería incluir idealmente un despistaje de estados carenciales de hierro, de tiroidopatía y de hiperandrogenismo.

A pesar de constituir una patología banal, y de que su tendencia es a la resolución espontánea en un tiempo que oscila entre meses y años, su impacto en las consultas de medicina primaria y dermatología es considerable. No existe un tratamiento eficaz para las verrugas vulgares, ya que ningún antivírico es eficaz contra el virus del papiloma.

Los tratamientos más recurridos son los queratolíticos o cáusticos a base de ácido láctico, ácido salicílico, o cantaridina. Si existe acceso a la crioterapia, es un tratamiento destructivo relativamente eficaz, aunque no exento de posibles recidivas, y puede ser doloroso. No es más eficaz la cauterización con electrobisturí, y precisa de anestesia infiltrativa previa.

De forma anecdótica, se han publicado éxitos terapéuticos con abordajes tan variopintos como la hipnosis o la oclusión con cinta aislante. En general, el éxito de algunos tratamientos alternativos como la homeopatía parece estar más relacionado con un efecto placebo o de autosugestión.

Los dermatofitos comprenden numerosas especies que se contraen a partir de animales, del suelo, o de otras personas. La mayor parte de los casos de tinea corporis se adquieren por el contacto con animales domésticos, como gatos o conejos.

La lesión elemental de la tinea corporis es una placa de forma anular, que crece de forma centrífuga con descamación en el borde. Pueden ser únicas o múltiples.

El diagnóstico es en general clínico, y puede confirmarse con un raspado de la lesión, obtención de escamas de piel, y observación de las mismas al microscopio previa tinción con hidróxido potásico. Esta técnica es inmediata y muy sensible, y no se demora semanas como el cultivo micológico.

El diagnóstico diferencial es amplio, e incluye otras dermatosis de patrón anular, como la psoriasis, el granuloma anular, el eritema anular centrífugo, el eczema numular o el lupus subagudo.

El tratamiento de las formas leves puede acometerse con antifúngicos tópicos (flutrimazol, ketoconazol, ciclopirox, etc). Las formas extensas pueden ser tributarias de tratamiento oral (terbinafina, griseofulvina o itraconazol).

El paciente con vitíligo se enfrenta invariablemente a un gran problema: su enfermedad no tiene un tratamiento eficaz. Pueden ensayarse decenas de propuestas terapéuticas, pero en ninguna de ellas está demostrada la eficacia. El hecho de convivir con una enfermedad cosméticamente impactante, y que no tiene un tratamiento establecido, hace que los pacientes vayan pasando por diversas fases de convivencia con la enfermedad: negación, lucha, y aceptación de la misma, en el mejor de los casos. El paciente con vítiligo puede sufrir estigmatización y rechazo. En algunas culturas, como la India, se interpreta como un castigo debido a malas acciones en anteriores reencarnaciones. Un estudio sobre calidad de vida* evidenció que los pacientes sufrían de falta de confianza para el aprendizaje y la aplicación del conocimiento, dificultades en participación de diversas áreas sociales, como el trabajo, la educación y el empleo. Este impacto era mayor en las mujeres.

*A measurement of the stigma among vitiligo and psoriasis patients in India. Pichaimuthu R, Ramaswamy P, Bikash K, Joseph R. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011 May-Jun;77(3):300-6.

Aunque se distinguen clásicamente dos formas, el impétigo ampolloso (provocado por estafilicocos) y el contagioso (provocado por estreptococos), el 50 % de los casos tienen una etiología mixta, y el tratamiento no es esencialmente diferente para ambos.

En general, los casos poco extensos y en niños inmunocompetentes se tratan con antibióticos tópicos, como mupirocina o ácido fusídico. Los casos extensos o en un contexto de inmunosupresión deben tratarse con antibioterapia oral.

Muchos pacientes preguntan al dermatólogo cuál es la tecnología más adecuada para la erradicación del pelo. En esencia, el láser es una fuente de luz colimada y coherente, que sigue el principio de fototermólisis selectiva: una determinada longitud de onda impacta y destruye de forma selectiva una estructura tisular determinada, dañando mínimamente las estructuras adyacentes. Los láseres empleados para la depilación pueden emplear como diana la melanina del folículo piloso, o en ocasiones el bulbo vascular. Por ello, pueden emplearse varios: el láser de diodo, el de alejandrita, o incluso el Nd:YAG de 1064 nm. La luz pulsada no es un láser, es una tecnología diferente, en la que el aparato emite una luz con múltiples longitudes de onda, que es sometida a filtros para seleccionar la adecuada. Son por lo tanto, máquinas teóricamente considerables “de amplio espectro”, que pueden emplearse tanto para la depilación, la eliminación de manchas cutáneas, o de lesiones vasculares.

Ante la multiplicidad y variedad de tecnologías, lo que cabe destacar es que las personas que manejen estos aparatos deberían ser personal sanitario acreditado, estar formados para el manejo, la calibración y el ajuste de los parámetros de la máquina para cada tipo de piel, y preparados para afrontar las posibles complicaciones, que en manos experimentadas deberían ser mínimas.

Aunque los síntomas relacionados con el pie de atleta son leves (prurito, descamación interdigital) existe la posibilidad de que el pie de atleta provoque complicaciones potencialmente graves. Por ello, debe tratarse siempre de forma correcta.

La posibilidad de dichas complicaciones es mayor en pacientes con déficit de la inmunidad celular. Esto es especialmente aplicable a los diabéticos, en los que la tinea pedis forma parte del complejo síndrome del pie diabético, en el que se implican factores infecciosos, déficits vasculares y neurológicos.

La principal complicación consiste en que la tinea pedis constituya la puerta de entrada de una infección bacteriana causante de celulitis en la extremidad. El agente etiológico más frecuentemente implicado es el estreptococo betahemolítico. En la foto adjunta podemos observar una placa eritematosa, caliente y dolorosa a la palpación, en la pierna izquierda. Si prestamos atención al pie, podemos observar fácilmente la descamación interdigital de una tinea pedis concomitante. La celulitis puede venir acompañada de clínica sistémica de mayor o menor intensidad, en especial de fiebre elevada.

La celulitis debe tratarse con antibióticos orales (penicilinas o macrólidos). En niños, ancianos o inmunodeprimidos puede ser necesario el ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico endovenoso. En la actualidad constituye una infección fácilmente tratable, pero no debemos olvidar que algunos casos pueden desembocar en una sepsis potencialmente grave.

Además, la piel de las personas mayores pierde su capacidad de retención de agua, por lo que tiende a la xerosis o sequedad, en especial si la persona abusa del lavado con jabones y detergentes. La mayoría de las personas ancianas que acuden al dermatólogo por picor presentan un eczema asteatósico provocado por la sequedad cutánea.

En consecuencia, debe aconsejarse a las personas mayores que eviten el uso de detergentes, y que apliquen una crema hidratante después de la ducha, en particular en las extremidades, que son las zonas que manifiestan asteatosis con mayor facilidad.

En esencia, se trata de la aplicación tópica de una sustancia fotosensibilizante sobre la zona a tratar, seguida de la iluminación de la zona con una fuente de luz que activa dicha sustancia, consiguiendo el efecto terapéutico deseado. En la actualidad, el fotosensibilizante más empleado es el ácido metil-amino-levulínico. La reacción provoca una liberación de radicales libres que destruye las células neoplásicas de forma selectiva.

La aplicación más frecuente de la terapia fotodinámica son las queratosis actínicas, precursores del carcinoma escamoso o espinocelular. En muchos pacientes, las queratosis actínicas afectan grandes áreas en las zonas fotoexpuestas de la cara y el cuero cabelludo, lo que se conoce como campo de cancerización. La terapia fotodinámica puede tratar áreas relativamente grandes de dicho campo, asegurando un mejor control de las lesiones subclínicas que no podemos destruir individualmente con otros métodos ablativos (cirugía, crioterapia).

Los efectos secundarios de la terapia fotodinámica consisten generalmente en dolor durante las sesiones, que varía mucho según los pacientes, y que puede requerir de anestesia cutánea locoregional o infiltrativa. En las horas posteriores a cada sesión puede haber eritema, inflamación y formación de costras, como resultado de la destrucción celular generada.

La terapia fotodinámica posee otros efectos, como el antibacteriano, el inmunomodulador, y cierta capacidad de remodelado de la elastosis cutánea. Por ello, se emplea también (aunque con resultados muy variables) como tratamiento del acné, de las verrugas, y del envejecimiento cutáneo.

La clave del éxito terapéutico reside en escoger la forma galénica adecuada a la región anatómica y las características de la lesión.

Las micosis que afectan a pliegues como los espacios interdigitales, las axilas o las ingles no deben tratarse con pomadas que contribuyen a aumentar la maceración y la humedad. La forma ideal para estas zonas son los preparados en polvos o soluciones. Incluso puede hacerse un tratamiento en dos fases, empleando primero fomentos o compresas húmedas con eosina o permanganato potásico, para posteriormente dejar secar y añadir un antifúngico en polvo.

Las formas inflamatorias y pustulosas de tiña también deben tratarse con formas galénicas secantes, idealmente con una solución.

Las micosis que afectan zonas grasas o pilosas, como la pitiriasis versicolor de la espalda y el pecho deben también tratarse con antifúngicos en gel o solución.

En cambio, las micosis que afectan zonas secas como la planta del pie, con lesiones muy hiperqueratósicas (tiña en mocasín) se tratan mejor con pomadas con mayor capacidad humectante y de penetración en la piel.

Las cremas, que están en el punto medio entre los preparados “secantes” y “humectantes”, pueden emplearse para la mayoría de las lesiones de tronco y extremidades. Sin embargo, aplicar una crema antifúngica más días de los prescritos puede también ocasionar problemas por irritación, convirtiendo la micosis en un molesto eczema irritativo.